“La conducta reprochada a la recurrida puede ser considerada como arbitraria, al carecer de fundamento o motivación sustancial, e innegablemente importa una amenaza al patrimonio del actor, quien se verá obligado al pago de prestaciones cuya exclusión de cobertura no ha sido justificada”, sostiene el fallo donde la Corte Suprema ordena a la isapre Banmédica SA otorgar cobertura adicional a enfermedades catastróficas –CAEC– a tratamientos que recibió hijo de afiliado en una clínica externa a la red cerrada de la institución de salud.
Para la Sala Constitucional del máximo tribunal, el actuar de la es arbitrario, injustificado y carente de razonabilidad de la isapre, al negarse a cubrir el copago remanente, por cambio de válvula derivativa de líquido cefalorraquídeo, practicada al hijo del asegurado.
“La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas debe ser entendida como una estipulación contractual que obliga a la Isapre a cubrir el copago remanente, respecto de prestaciones médicas otorgadas al asegurado, cuando dicho saldo supere al deducible, equivalente a 30 veces la cotización pactada, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF”, sostuvieron los ministros de la Tercera Sala, detallando que la Isapre cuenta con la facultad discrecional de designar al prestador una vez requerida la cobertura por parte del afiliado y, así, reducir y controlar sus costos.
De esta manera, el máximo tribunal revocó la sentencia apelada del 10 de febrero de 2021 y acogió el recurso de protección interpuesto por don Francisco Poblete Melo en contra de isapre, ordenándole la cobertura CAEC para el hijo del recurrente.