La Corte Suprema acogió el recurso de protección deducido y ordenó a la Sociedades Alemana Seguros S.A. otorgar la cobertura pactada en el contrato suscrito de los gastos relacionados con diagnóstico de craneofaringioma de la recurrente.
En la sentencia (causa rol 20.462-2019), la Tercera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros María Eugenia Sandoval, Carlos Aránguiz, Arturo Prado y los abogados (i) Jorge Lagos y Julio Pallavicini– estableció el actuar arbitrario de la recurrida al denegar la cobertura argumentando la preexistencia de la patología.
«Que, a estos efectos, es menester traer a colación lo dispuesto en el artículo 591 del Código de Comercio que señala que ‘Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor'», plantea el fallo.
La resolución agrega que: «De ello se desprende que la preexistencia se configura cuando existe un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad; que ésta aparece directamente relacionada con las intervenciones quirúrgicas por las que se pide extender la cobertura, y, además, que el asegurado tenga cabal conocimiento del pronóstico antes de la firma del contrato».
«Pues bien –continúa–, el examen de la sucesión de los hechos y actos jurídicos descritos en el motivo anterior, la declaración de salud suscrita por la recurrente fue realizada el día 11 de julio de 2018, época en la que si bien ya tenía prescrito una serie de exámenes el resultado de éstos los desconocía, es así como la confirmación diagnóstica del craneofaringioma, a la que se vinculan los gastos cuyo reembolso ha sido denegado, se produjo con posterioridad, esto es el 20 de octubre de 2018».
«Siendo ello así, no se cumple el requisito de la preexistencia previsto en el citado artículo 591 del Código de Comercio, pues a la fecha de la declaración de salud no existía un diagnóstico médico fidedigno que diera certeza a la preexistencia de la enfermedad», afirma el fallo.
«(…) por tal razón no es posible determinar que al momento de realizar su declaración fuera exigible a la asegurada proporcionar una información de la que carecía en los términos en que la ley lo dispone, de tal manera que semejante falencia no puede servir a la aseguradora como excusa para negarse a bonificar los gastos que irrogaron las prestaciones de salud recibidas por ésta en relación al tumor que la aquejaba», añade.
«(…) la conducta de la compañía recurrida afectó la garantía esencial consagrada en el artículo 19 N° 24, de la Constitución Política de la República, al haberse negado a otorgar la cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual se impone el acogimiento del arbitrio interpuesto en los términos que se indicará en lo resolutivo», concluye.
Decisión adoptada con los votos en contra de los ministros Sandoval y Prado.